睡眠呼吸中止，為何需要壓舌根！？

§ 呼吸通不了，竟然是舌根惹的禍！

打鼾與睡眠呼吸中止症的發生，肇因於上呼吸道塌陷阻塞，使得呼吸氣流受阻。在上呼吸道各部位中，又以舌根（tongue base）的影響最為關鍵。（註1-10）

舌根的體積與動態，決定上呼吸道的通暢度。當舌根太厚胖、舌根肌肉疲乏失去支撐力時，整個舌頭就容易往後墜，壓迫或堵塞上呼吸道。尤其當仰睡時，舌頭就更容易因為地心引力而貼近呼吸道，增加打鼾與睡眠呼吸中止發生的機率。根據研究，★高達70%睡眠呼吸中止症的患者，上呼吸道發生阻塞的部位，就在舌根（註11,12）。

§ 學者與醫師共識：睡眠呼吸中止，優先處理舌根問題！

由於舌根是導致打鼾與睡眠呼吸中止的關鍵部位，該如何防止舌根後墜、增加舌根肌肉收縮力、改變舌根的型態，是目前治療睡眠呼吸中止症的重點。根據研究，若處理舌根後墜問題，治療睡眠呼吸中止的成功率可高達75%～83%。（註13）

以手術來說，目前採用的方法包括：割除或燒灼舌根部分肌肉、頦舌肌前置、舌根懸吊等（註14,15），目的在透過縮小舌根肌肉、將舌根前拉或牽制，以維持上呼吸道通暢。然而，關於需要縮小多少舌根體積才能達到效果？目前尚未有一標準原則，再加上舌根神經複雜交錯，多對腦神經皆分佈於舌下，有誤傷神經的風險。在考量安全性的立場下，選擇非侵入性的口內裝置，於是成為患者首先考慮的治療方法。

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§ 全都叫「牙套」，原理大不同：下顎前拉 V.S. 垂直壓舌

綜觀目前治療打鼾與睡眠呼吸中止的口內裝置，結構特色主要有三種：一是將下顎往前固定的「下顎前拉式」（Mandibular Advancement Devices, MAD）牙套；二是將舌頭拉住固定的「持舌器」（Tongue Retaining Device, TRD）；三是從舌根部位壓住舌頭的「壓舌器」（Oral Pressure Therapy, OPT）。

目前90%以上的止鼾牙套，都屬第一種結構特色「下顎前拉式」牙套。

這款牙套的設計概念，認為舌根肌肉與下顎依附在一起，藉由下顎往前拉的動作，連帶讓舌根肌肉前移，以擴大口咽吞嚥部位呼吸道的空間。因此，配戴這款「下顎前拉式」牙套，樣貌會類似於「戽斗」一般，下顎的位置會前凸於上顎。根據臨床研究，此款牙套設計原理，雖然可以改變舌根位置，避免舌頭後墜，但長期配戴後，由於上下顎咬合位置不正，會產生顳顎關節疼痛、咬合變成開咬（Openbite, 戽斗）的副作用。

研究指出，這種強制將下顎前拉的動作，由於會導致患者咬合障礙，患者會因為咬合適應不良、顳顎關節不適的問題，暫停配戴治療。（註16, 17, 18, 19）
為了修正咬合不正的問題，但同時仍可達到防止舌根後墜的功能，口內裝置的設計因而轉向直接穩定舌頭位置：「持舌器」與「壓舌器」。

這兩款口內裝置的設計原理，都沒有將下顎往前拉，而是直接對舌頭施力：一是將舌頭往前固定住，另是將舌根往下壓住，藉此穩定舌根肌肉位置，提升舌根肌力，來維持口咽部呼吸道的通暢度。

有研究顯示，呼吸道擴張的空間，「持舌」比「下顎前拉」的效果更好。（註20, 21）此外，由於配戴時，上下顎是輕鬆垂直咬住，並未有咬合錯位的問題，因此適應上比「下顎前拉式」牙套舒服許多，也不會產生顳顎關節疼痛、咬合障礙的副作用。

根據近年臨床研究，「持舌器」具有改善睡眠呼吸中止、降低驚醒頻率、降低嗜睡問卷總分、提升血氧的成效！（註22, 23, 24）成功率與「下顎前拉式」牙套相近。（註25, 26）「壓舌器」對睡眠呼吸中止的改善率，也有高達73％與超過50%的顯著有效表現（註27, 28, 29, 30, 31）。

這些科學性數據可支持，就算沒有採用將下顎往前拉的設計，改採拉住或壓住舌根的結構特色，依舊可以達到降低睡眠呼吸中止指數與睡眠障礙指數的效果，並且降低配戴的副作用、提升安全性。

§ 壓住舌頭，是否真能改善睡眠呼吸中止？

在美國FDA公告已核准上市的止鼾器中，已經有兩款採用「壓住舌頭」的原理，分別為「Full Breath Solution」，以及「WINX」。
研究證明，採用「壓舌」原理的牙套，能成功維持呼吸道的通暢度，並大幅降低睡眠呼吸中止症的發生。

對配戴者來說，壓舌，是一個嶄新的選擇：終於，不用再忍受「下巴往前拉」的錯位感，可以用最自然的咬合方式，維持舌根的張力，防止舌根後墜阻擋呼吸道。

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【上圖】無壓舌，呼吸道空間窄。【下圖】壓舌後，呼吸道空間變大。

 

「Full Breath Solution」的研究論文

★ Singh GD, Keropian B, Pillar G., Effects of the full breath solution appliance for the treatment of obstructive sleep apnea: a preliminary study, Cranio. 2009 Apr;27(2):109-17.
★ Keropian B., New single-arch sleep appliance therapy, Dent Today. 2009 Oct;28(10):136, 138-9.

​WINX

（紅色為舌頭，藍色為呼吸道）

【X光片上圖與A,C圖】無壓舌，舌頭無力往後倒，甚至壓迫到懸雍垂，導致呼吸道變得非常窄。

【X光片下圖與B,D圖】壓舌後，懸雍垂位置正常無被壓迫，呼吸道空間變大。

 

「WINX」的研究論文

★ Girdhar A, Berry RB, Ryals S, Beck E, Wagner M. A young man running out of treatment options. J Clin Sleep Med 2015;11(10)1239–1242.
★ Schwab RJ, Kim C, Siegel L, Keenan BT, Black J, Farid-Moayer M, Podmore J, Vaska M., Examining the mechanism of action of a new device using oral pressure therapy for the treatment of obstructive sleep apnea, Sleep. 2014 Jul 1;37(7): 1237-47.
★ Farid-Moayer M, Siegel LC, Black J., Oral pressure therapy for treatment of obstructive sleep apnea: clinical feasibility, Nat Sci Sleep. 2013 May 14;5:53-9.
★ Ian M. Colrain, Jed Black, Lawrence C. Siegel, Richard K. Bogan, Philip M. Becker, Mehran Farid-Moayer, Rochelle Goldberg, D. Alan Lankford, Andrew N. Goldberg, Atul Malhotra, A multicenter evaluation of oral pressure therapy for the treatment of obstructive sleep apnea, Sleep Med. 2013 Sep; 14(9): 830–837.

§ § 長話短說之總結：

I. 舌根是管控呼吸道通暢度，最重要的肌肉。管好舌根，就能有效降低睡眠呼吸中止正的發生。

II. 穩定舌根的方法：靠手術切除肥厚，或是戴牙套壓住。

III. 傳統下顎前拉式牙套的限制：咬合錯位，就算把下顎往前拉，仰睡時舌頭還是沒有支撐力，會往後倒。

IV. 壓舌的好處：不用改變咬合位置，垂直抵壓舌根。如果壓舌能壓得深、持續壓，甚至可以強化舌根肌肉，讓舌頭變得更結實，直接鍛鍊舌根！

§ § 睡眠呼吸不中止的好方法：

★一定要鍛鍊舌頭：靠自己勤練習出力頂舌頭，或者靠用具持續性地壓舌。日間就要開始鍛鍊！晚上才開始練，都已經要睡了，就來不及了。

★一定要閉上嘴巴：人多半都用仰睡，如果睡覺時嘴巴鬆開，舌頭往後癱的機率就更高！睡覺時拿嬰兒用的膠帶，抿嘴貼住嘴巴，嘴巴周邊與口內的肌肉張力會提升，舌頭會比較穩，降低後癱的可能性。或者，可以考慮止鼾頭套，把下巴往上提拉、防止嘴巴鬆開。

 

★★本文乃林彥璋醫師與無恙團隊撰著，版權所有，引用請註明出處。
註1. Morrison DL, Lanuois SH, Isono S, et al: Pharyngeal narrowing and closing pressures in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 148:606, 1993.
註2. Rivlin J, Hoffstein V, Kalbfleisch J, et al: Upper airway morphology in patients with idiopathic obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 129:355, 1984.
註3. Hoffstein V, Weiser W, Haney R: Roentgenographic dimensions of the upper airway in snoring patients with and without obstructive sleep apnea. Chest 100:81, 1991.
註4. Schwab RJ, Gefter WB, Hoffman EA, et al: Dynamic upper airway imaging during awake respiration in normal subjects and patients with sleep disordered breathing. Am Rev Respir Dis 148:1385, 1993.
註5. Lowe A, Gionhaku N, Takeuchi K, et al: Three dimensional reconstructions of the tongue and airway in adult subjects with obstructive sleep apnea. Am J Orthod 90:364, 1986.
註6. Lowe A, The tongue and airway. Otolaryngol Clin North Am 23:677, 1990.
註7. Rivlin J, Hoffstein, V, Kalbfleisch J, et al: Upper airway morphology in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 129:355, 1984.
註8. Rojewski TE, Schuller DE, Clark RW, et al: Synchronous video recording of the pharyngeal airway and polysomnography in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope 92:246, 1982.
註9. Rama AN, Tekwani SH, Kushida CA. Sites of obstruction in obstructive sleep apnea. Chest. 2002;122(4):1139–1147.
註10. D.N.F. Fairbanks, Uvulopalatopharyngoplasty complications and avoidance strategies, Otolaryngol. Head Neck Surg. 102 (1990) 239– 244.
註11. Kezirian EJ, White DP, Malhotra A, Ma W, McCulloch CE, Goldberg AN. Interrater reliability of drug-induced sleep endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010;136:393–397.
註12. J. Rivlin, V. Hoffstein, J. Kalbfleish, et al., Upper airway morphology in patients with idiopathic obstructive sleep apnea, Am. Rev. Respir. Dis. 129 (1984) 355– 359.
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註15. Sally R. Shott, Pediatric obstructive sleep apnea—base of tongue obstruction, Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2009; 20(4):278-288.
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註17. Ueda H, Watanabe G, Horihata A, Koh M, Tanne K., Short-term change in occlusal function after using mandibular advancement appliance for snoring: a pilot study, Sleep Disord. 2012;2012:652154.
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註21. Ferguson KA, Love LL, Ryan CF., Effect of mandibular and tongue protrusion on upper airway size during wakefulness, Am J Respir Crit Care Med. 1997 May;155(5):1748-54.
註22. Chang ET, Fernandez-Salvador C, Giambo J, Nesbitt B, Liu SY, Capasso R, Kushida CA, Camacho M, Tongue retaining devices for obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis, Am J Otolaryngol. 2017 May – Jun;38(3):272-278.
註23. Kingshott RN, Jones DR, Taylor DR, Robertson CJ., The efficacy of a novel tongue-stabilizing device on polysomnographic variables in sleep-disordered breathing: a pilot study, Sleep Breath. 2002 Jun;6(2):69-76.
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註25. Deane SA, Cistulli PA, Ng AT, Zeng B, Petocz P, Darendeliler MA., Comparison of mandibular advancement splint and tongue stabilizing device in obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial, Sleep. 2009 May;32(5):648-53.
註26. Lazard DS, Blumen M, Lévy P, Chauvin P, Fragny D, Buchet I, Chabolle F., The tongue-retaining device: efficacy and side effects in obstructive sleep apnea syndrome, J Clin Sleep Med. 2009 Oct 15;5(5):431-8.
註27. Singh GD, Keropian B, Pillar G., Effects of the full breath solution appliance for the treatment of obstructive sleep apnea: a preliminary study, Cranio. 2009 Apr;27(2):109-17.
註28. Girdhar A, Berry RB, Ryals S, Beck E, Wagner M. A young man running out of treatment options. J Clin Sleep Med 2015;11(10)1239–1242.
註29. Schwab RJ, Kim C, Siegel L, Keenan BT, Black J, Farid-Moayer M, Podmore J, Vaska M., Examining the mechanism of action of a new device using oral pressure therapy for the treatment of obstructive sleep apnea, Sleep. 2014 Jul 1;37(7): 1237-47.
註30. Farid-Moayer M, Siegel LC, Black J., Oral pressure therapy for treatment of obstructive sleep apnea: clinical feasibility, Nat Sci Sleep. 2013 May 14;5:53-9.
註31. Ian M. Colrain, Jed Black, Lawrence C. Siegel, Richard K. Bogan, Philip M. Becker, Mehran Farid-Moayer, Rochelle Goldberg, D. Alan Lankford, Andrew N. Goldberg, Atul Malhotra, A multicenter evaluation of oral pressure therapy for the treatment of obstructive sleep apnea, Sleep Med. 2013 Sep; 14(9): 830–837.